看護記録の作成方法は、職場ごとに違いがあります。大学病院や総合病院など、規模が大きく、多くのスタッフが勤務する職場では、使いやすい形式を取り入れていることが多く、地域に根差した病院や個人病院などでは、古くからの方法や独自の形式を利用していることも少なくありません。したがって、看護師は、職場で利用されている看護記録の形式に慣れ、使いこなすことが大切です。

たとえば、看護記録を作成する上で代表的な方法と言えば、SOAP形式が挙げられます。SOAP形式は、一貫性を持たせることを基本としており、多くの人が共有することを前提とした記録方法なので、看護師なら知っておいて損はないでしょう。看護記録を作成する際の考え方や重要性を理解する上でも役立つので、寧ろ、積極的にSOAP形式について学んでおくと良いかもしれません。

SOAP形式とは、主観的データのS、客観的データのO、アセスメントのA、計画のPの4つの要素から成り立っています。SとOをもとにAを導き出し、そこからPといった結果を出すので、SやOと関連のないAやPは存在しません。そのため、全ての要素が繋がり、矛盾が少なく、Pという結果を出した理由や過程が分かりやすいといったメリットがあります。ですから、不特定多数の人が目にする看護記録の作成には、ピッタリの方法と言えるでしょう。

尚、日々、積み重ねていく看護記録に分かりにくい部分や不明な点があると業務に支障をきたすので、記入の際には注意が必要です。職場で使われている形式に慣れ、誰が見ても分かりやすい看護記録を作成することは、デキる看護師になるためには欠かせないことです。